论文推介 | 杨一：打破政策企业家的“神话”？用批判实在论理解福建三明医改

文献来源：Yang, Y. (2022). The fable of policy entrepreneurship? Understanding policy change as an ontological problem with critical realism and institutional theory. Policy Sciences. https://doi.org/10.1007/s11077-022-09463-5.

01作者简介

杨一，北京大学政府管理学院助理教授、博士生导师，行政管理学系副主任，现担任社会理论方向SSCI期刊Journal for the Theory of Social Behaviour副主编，科技创新领域SSCI期刊Asian Journal of Technology Innovation编委，他的研究方向为行政管理、公共组织行为学、行政哲学（批判实在论和建构主义）与组织理论（制度理论）。

02内容摘要

 本文使用批判实在论和制度理论，解决了现有政策企业家研究因过度强调个体或组织的“企业家”能动性，而忽视了结构性因素的制约效应这一难题，即学者对于政策企业家所处的政策情景（contexts）缺乏有效的定义和解读。而这个问题直接酿成了一个政策企业家可以“随心所欲”的假象或者“神话”。为打破这个“神话”，本文借助哲学思维和组织研究的新进展，重新定义了构成政策情景的两大因素，即结构（structure）和制度（institution），并将这些新的定义置于不同的本体空间中，论证了政策企业家不可能超越政策情景而“为所欲为”的理据。使用福建省三明市医疗改革的例子，展示了这种源于批判实在论的哲学视野对政策企业家研究的实证价值。

有关政策企业家的系统性研究始于约翰·金登（John Kingdon）所著的《议程、备选方案与公共政策》一书。他在政策过程的多源流分析框架下，研究了美国公共行政中的政策企业家现象。在他看来，政策企业家是那些通过个人和集体力量改变现有公共资源分配方式的个体，他（她）们愿意投入资源，无论是时间、精力、声誉、金钱，以 “兜售”自己所认同的政策理念，以期推动政策变革。其后的数十年，数以千计的研究在这个框架下生根发芽，形成了一个公共政策和公共管理领域的重要学术话语流派，对我国学界亦产生了广泛的影响。

然而，诸多学者（例如，Bakir et al. 2021; Jarvis and He 2020；Bakir and Gunduz 2020；Capano 2009等）在近十年来不断呼吁，已有政策企业家研究过度地强调了个体或组织的“企业家”能动性，对结构性因素的考察甚为缺失，直接酿造了一个政策企业家可以“为所欲为”的假象或者“神话”——那些被金登所描绘和构想的结构性因素（参见，Jones et al. 2016），例如政策流中的网络聚合力（network integration），政治流中的国民情绪（national mood），或政策窗口下的制度情景（institutional context），都甚少在实证研究政策企业家的论文中被提起或使用，学者们显然忽视了这些结构性力量对于政策企业家行为的制约效应。

本文的目的在于利用批判实在论和制度理论来打破这一“神话”。如上所示，其构思源于公共政策研究中对于政策情景（contexts）的定义缺失和不足：借助哲学思维和组织研究的新进展，本文重新定义了构成情景的两大因素，即结构（structure）和制度（institution），并将这些新的定义置于不同的本体空间中，论证了政策企业家不可能超越政策情景而“为所欲为”的缘由。使用福建三明医改的例子，展示了这种源于批判实在论哲学流派的实证价值。

简言之，我们首先将结构定义为社会关系（social relationships），再将制度定义为正式的规则（formal rules）和文化层面的规范（norms）。而现有的公共管理和工商管理研究在对这两个情景变量的定义和实际操作层面都出现了重大混淆（参见，Alvesson and Spicer 2019）：例如，在现有主流研究中，一切行为模式都可以被定义为制度，无论是员工每天早上走入办公室（被定义为资本主义剥削制度的结构化体现）还是护士对病人的职业性微笑（被定义为职业制度的结构化表现），什么事情都可以被定义为制度，制度的解释效力亦因此失效。而根据我们的定义（基于反构建主义），制度不再包括行为，而是囊括了正式的规则和非正式的文化规范。文化规范在文中就呈现为制度理论下的制度逻辑（institutional logics），它已被广泛定义为一种较为稳定的思维模式（mental models）或价值取向（recognized values）。

对于批判实在论来说，结构和制度，鉴于它们都具有因果力量（causal powers），所以其存在于实在域（real domain），而政策企业家最终落地的政策改变则存在于实践域（empirical domain）中，所以在这个本体论的世界中不会出现嵌入性悖论（the paradox of embedded agency）。且批判实在论亦十分强调个体的反思性（reflexivity）以及其社交技能（social capacity and skills），这些条件亦是政策企业家可以成功的关键。相关的哲学论述可参见本公众号刊载的另一篇文章（《超越韦伯和卡夫卡》）。

那么这些新的理论和概念阐释对于政策企业家研究的实证价值是什么？本文以福建三明医改和时任改革舵手詹积富的政策企业家行为为例，展示了批判实在论分析框架对于打破政策企业家可以为所欲为“神话”的意义。具体来说，我们将詹积富与医改中不同角色（全国和福建省的官员、医院管理者、医生、药企以及病人）的社会关系定义为结构，而存在于当时社会状况之下的三种制度逻辑（政治、市场和职业）则影响着三明医改场域下的这些关系结构。

对于詹积富这位政策企业家，寻求政策变革显然得益于他对医药行业的熟悉，其卓越的沟通技能以及审时度势的灵敏度。例如，借时任副总理到访之力，获得福建省相关官员的共情等。

但是，批判实在论和制度理论提醒我们，詹积富还需要在不同的关系结构下，巧妙利用和调和至少三种已有的制度逻辑来完成变革：政治逻辑源于新中国成立以来，国家一直强调的、为全民提供可负担的医疗服务的价值观，以提高政权合法性为目的，但这也造成了中央和地方政府财政的亏空；市场逻辑起源于改革开放时代，认为医药系统应寻求经济效率，中央政府应放权给地方和市场，让其来制定高效的医疗方案，而这一逻辑则令医患关系紧张，老百姓对日渐高额的医疗费用怨声载道，而制药公司和部分医生和医院管理者却获利颇丰；职业逻辑则起源于90年代，反映出了医生对自己职业和技能的坚信，强调其专业能力对医疗服务行业的判断引领，亦是很多医生对自己之前收受贿赂和不专业的职业行为感到不耻的原因。

如果詹积富不是政策企业家，他完全可以在现有的关系结构中行事（work beneath），小修小补，不必刻意调节这几种现有制度逻辑之间的契合程度。但是，作为一位政策企业家，他则需要利用三明市医疗改革这个政策窗口，顺势助推这三种不同的制度逻辑来改变上述的多种关系结构，以期完成医疗政策变革：例如，他利用政治逻辑来强调市场化医患关系的弊端，并将改革的政治权力牢牢置于其特设的委员会之中，以有效打压药品价格；又如，他利用职业逻辑和市场逻辑，改变了医生的收入模式，减少了中间药厂的回扣行贿问题等。

总之，本文的主要贡献有二。第一，提出了衡量情景因素的理论和方法，即具象化了结构和制度。第二，强调了制度企业家如果可以使用这些结构和制度，则恰好证明这些情境因素对于其行为的约束力是存在的。因为他并不能凭空做事或者任意妄为，总是要基于已有的相关逻辑叙事来推动当地医患关系的变革。更何况，詹积富在改革中，亦未能完整判断出使用这些逻辑产生的非预期甚至负面的效果和事件。例如，当政治逻辑和市场逻辑相碰撞后，对医生收入造成的损失和对其行医主动性的消耗等。类似关于三明医改弊端和不足的研究比比皆是，在此不再赘述。所以，三明医改并未完全按照詹积富的设计展开，这也体现了存在于实在域的结构与制度的不可预测性和因果作用力——即批判实在论提出的“涌现”性(emergence)。

03投稿心得

论文之前投给过公共管理领域的一家期刊，用了整一年的时间才得到反馈。由于意见相悖，编辑找了四位审稿人。虽花了两个月时间大幅修改，论文返回后却很快被拒稿。原来那几位审稿人并非真心喜欢文章，对返修稿的态度骤然大变，言语甚是辛辣。之后索性投给了本领域的顶刊，抱着期待从审稿人那里学习的态度。还好这次幸运，收到了两份极为积极的反馈，主编直接给了小修后即接受（minor revision）的决定，让这一年多的努力并未白费。

时间：2022年6月29日

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2022.06.29